1.　バイパス手術の実際

■手術の原理

　英語の略でCABG（Coronary=冠動脈、Arterial=動脈、Bypass Grafting=バイパス手術）と呼ばれています。

■手術の方法

　大きく分けて２つの方法があります。１つは人工心肺装置という器械を使用し、心臓を止めて手術を行う方法です。もう１つは、人工心肺装置を使用せず、心臓が動いたまま行う方法です。後者の事を「off-pump CABG」（オフポンプ）といいます。Pump（ポンプ）とは人工心肺装置のことで、off=「使わずに行う」との意味です。前者（人工心肺法）はオーソドックスな方法で、日本での歴史も30年以上あります。後者は90年代後半から急速に普及した方法です。

　それぞれの方法の特徴をまとめてみます。前者は確立された方法であり、手技としての完遂性が高く、後者に比べたら容易であるというのが特長です。反面、人工心肺という、人体に侵襲ある操作が加わります。一方、後者（オフポンプ）はその人工心肺を使用せず、心臓が動いたままで行うため、全身への侵襲は少なくて済みます。しかし手術を完遂するにはある程度の技術を必要とします。もちろん、人工心肺法でも難しい症例や、オフポンプ法でも容易な症例はあります。詳しくは「off-pump CABGについて」をお読み下さい。

　いずれの場合も手術は全身麻酔で行います。胸の中央に縦にメスが入ります。その下には胸骨という骨があり、これも縦に切断します。すると心膜という厚い膜が出てきて、これを切開して心臓に到達します。さて、次に人工心肺を使用する場合は、心臓の各部へ管を入れ、器械をつなげて心臓を止める準備をします。詳しくは「人工心肺法と心筋保護について」をお読み下さい。こうして心臓が止まっている状態で、その表面にある冠動脈に別の血管をつなげます（始めへ）。

　このバイパスに使う「別の血管」としては、肋骨の内側にある左内胸動脈または右内胸動脈（下図1）、胃の脇を通っている胃大網動脈（下図2）、左手の肘から手首にかけてある橈骨動脈（下図3）、太股の内側にある大伏在静脈（下図4）があります。これらの血管をさまざまに組み合わせて手術を行うのです。

　この組合せに関しては、さまざまなバリエーションがあり、患者さんの心臓の状態、年齢、血管の性質など多くの因子を総合して決められます。また手術を行う外科医の得意、不得意、慣れ、不慣れなども当然関係してきます。このバリエーションを個々の症例に適用し決定していくのが、冠動脈外科の醍醐味のひとつであり、同時に手術の成否に関わる重要なファクターにもなるのです。スタンダードがあるとしたら「左内胸動脈」で、特別な理由がない限りは常に使われると思ってよいでしょう。